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浙大邵逸夫医院院长蔡秀军: 腹腔镜手术近远期疗效同开腹手术 甚

  原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。浙江省癌症中心近日发布的最新一期浙江省肿瘤登记地区癌症发病与死亡情况分析显示,肝癌位列我省恶性肿瘤发病率第六位,死亡率第二位。

  浙江省腔镜技术研究重点实验室主任、浙江省医学会微创外科学分会主任委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军表示,目前,肝癌的临床治疗,手术仍是最主要的治疗手段(包括肝移植),也是效果最好的治疗手段。以往,肝癌手术都要动“大刀”,做开腹切除肿瘤,病人对腹部的巨大切口多少感到恐惧。近20年来,随着微创技术的发展,腹腔镜下的肝切除术,作为微创技术的其中一种,已越来越多地被应用于肝癌的治疗。记者金晶通讯员王家铃周素琴高佳琦

  每年的9月初,杭州的王女士(化名)总会准时来到邵逸夫医院,见见她的老朋友蔡秀军院长。

  时间回溯到21年前,1998年的9月8日。当时,50岁的王女士因为右上腹疼痛半月,在当地医院检查时发现右肝低回声占位,为进一步诊断,找到了蔡秀军院长就诊。经过仔细检查,B超和CT均显示她的右肝有个肿块,考虑是原发性肝癌,需要手术切除。

  一提到做手术,王女士想到术后腹部留下的那条蜈蚣一样的刀疤以及无法形容的痛,不禁不寒而栗,并万分抗拒手术。

  “你可以试试先进的腹腔镜下肝脏切除术,只要在肚子上打3个钥匙孔大小的洞就可以了,术后恢复也比较理想。”蔡院长向王女士介绍道。

  一来,再不治疗,病情可能恶化迅速;二来,眼前的蔡院长,是微创外科界首屈一指的专家。王女士虽然从没有听过这种手术方式,但还是选择了信任。

  最终,手术非常顺利,术后6天,王女士就开心地康复出院了。同时,她也成为浙江省第一位接受腹腔镜下肝癌切除术的患者。

  如今,王女士已经健康生活了21年,每年的复查都显示腹腔镜手术治疗的效果很不错,没有肿瘤复发的表现。“这条命是蔡院长给我捡回来的。”每每想起,她都心怀喜悦地与人说起。

  “经过20余年发展,腹腔镜下肝切除术已经很成熟了,我们不但制定了国内腹腔镜肝切除技术指南标准,我还作为中国唯一代表参加了世界腹腔镜肝切除共识的制定,表明了我们在这方面的技术已在国际上处于领先地位。”蔡院长说。

  很多肝癌患者,术前都会焦虑,到底要不要做腹腔镜手术?很多人觉得,腹腔镜手术切除肿瘤,弄不好容易伤及肝脏内部重要结构如大血管,或者肿瘤切除不彻底,甚至担心腹腔镜手术会导致肿瘤细胞扩散转移,“术前好好的,术后人就不行了。”

  对此,蔡秀军院长认为,“随着腹腔镜技术的发展进步,其安全性已与传统开腹手术无异。以肝癌为例,传统的肝脏大手术,如果遇到肿瘤比较大,在切除过程中,需要医生用手去搬动或者托举肝脏和肿瘤,这时往往会发生挤压,肿瘤细胞反倒有可能进入血液循环导致转移。而腹腔镜手术,通过一些精细化的器械实行精准切除,往往较少地搬动肝脏或肿瘤组织,因此由于肿瘤组织挤压而产生的转移概率也就少了。就目前的数据来看,腹腔镜手术和开腹手术相比,肿瘤复发转移的比例没有升高。从近期的疗效上来看,两者是相当的,远期的疗效也不会差,甚至腹腔镜手术更占优势。”

  多年来,为了让腹腔镜肝切除术疗效更好,手术更安全,蔡秀军院长更是苦心钻研,有了多项原创性发明:

  1.专门设计研发了腹腔镜手术使用的腹腔镜多功能手术解剖器,具有剥离、电凝、切断、吸引、冲洗多项功能。“我们人体的肝脏由肝细胞和管道结构组成,肝细胞相对比较脆,管道结构比较坚韧。用这个器械,通过腹腔镜刮吸解剖法,在切肝过程中,把脆的肝细胞剔除,留下稍坚韧的管道结构,减少切断肝脏的过程中管道结构的损伤,既减少术中出血量,又降低了术后的胆漏发生率。”蔡秀军介绍道。据了解,腹腔镜多功能手术解剖器已在全世界300多家医院临床应用。

  2.首创了腹腔镜区域性肝血流阻断技术。肝脏的血供很丰富,由两套血管系统供应,分别是肝动脉和门静脉。以前国际上通用的办法是把整个供应肝脏血液的肝门血流阻断,这样,要切除的肝脏缺血了,要保留的肝脏也缺血了,对正常肝脏组织的损伤比较大。这就不符合微创理念——不光切口小,对组织的损伤也要小。针对这种情况,蔡秀军院长发明腹腔镜区域性入肝血流阻断技术,一是实现了减少术中出血,二是降低了腹腔镜肝切除过程中二氧化碳气体进入腔静脉导致血管内气体栓塞的发生概率,从而减少手术产生的创伤,使得患者术后恢复更快,缩短了住院时间。

  “腹腔镜手术作为一种微创技术,它对患者造成的创伤轻,术后恢复快,我们邵逸夫医院从建院初期就致力于微创外科技术在临床的推广和应用,不光在普外科,微创技术还深入妇产科、泌尿科、头颈外科、骨科、胸外科、肛肠科等几乎所有外科领域。目前腔镜手术量占了全院手术总量的80%以上。”蔡院长表示。

  对肝癌患者来说,手术切除是目前最有效的治疗方法,但并不是所有患者都能承受肝部分切除术。

  大多数肝癌患者都有长达数十年的乙肝病史,伴有严重的肝硬化,手术切除大量肝脏后残余的肝脏代偿能力差,因此难以承受大体积的肝脏切除,勉强手术则容易出现手术后肝功能衰竭,甚至增加患者死亡的风险。

  所以,医学上对于伴有严重肝硬化的肝癌患者,如果预计手术后剩余的肝脏体积小于40%,都认为是肝切除术的禁忌。对于这些患者,只能放弃手术或耐心地等待肝移植,放弃手术等于放弃生命的权利,而等待肝移植则面临移植肝源供体的紧缺,导致大部分病人都无法在死亡之前等到肝移植手术。

  如何让患者及时进行肝切除手术,切除的肝脏体积不影响肝功能?并如何有效避免出血胆漏等并发症?蔡秀军院长带领他的团队进行了探索研究,首创了完全腹腔镜下采用绕肝带捆扎替代肝脏切断的二步法肝切除术(蔡氏ALPPS)。

  相比较于传统的方法,蔡氏ALPPS通过使用绕肝带替代了左右侧肝脏切断分离来阻断左右肝的交通血流,使第一次手术后肝切面容易发生胆漏这一并发症得到了彻底解决。同时,两次手术都是在腹腔镜下进行的,相比以往的开腹手术创伤更轻,减少了手术对机体免疫系统的打击,从而减少免疫低下导致机体自身抗肿瘤能力的降低。而且,患者早期快速的康复,能使患者更早地接受其他抗肿瘤的辅助治疗。

  2014年,60多岁的安徽人余女士(化名)因为发现肝脏巨大肿块,找到蔡秀军院长求助。检查中发现,余女士得了肝癌并伴有严重的肝硬化。如果要切除病肝,剩下的残肝体积少于标准体积的40%,将不能维持生命。蔡秀军决定对余女士采用蔡氏ALPPS,第一期的腹腔镜手术,他用一根“绳子”将左右肝实质交界部捆绑起来,有效地阻断左右肝脏之间的交通血流,并避免了第一期手术后胆漏的发生。术后第9天,需保留的右肝体积较术前增加了94.8%,待到二期手术时,他在腹腔镜下解开“绳子”,顺利切除了长肿瘤的左半部分肝脏。

  还值得一提的是,蔡氏ALPPS不仅是有严重肝硬化需要大范围肝切除的肝癌患者的治疗福音,破解了不能做大体积肝切除的困境,病人无需等待肝源就可以进行手术;而且从经济角度讲,该手术的费用是常规肝移植手术费用的30%,大大减轻了病患家庭的经济负担。

  蔡秀军院长说,早期肝癌是一个隐匿性的疾病,好多早期的肝癌无明显症状,常常发现不了,一旦出现不适而被发现时已是中晚期,往往错过了最佳治疗时间。

  就症状而言,肝癌患者可能会出现上腹部疼痛、乏力、腹胀、腹泻等症状。如果有这类症状,一定要到专业医院进行筛查,进行规范化的治疗。

  原发性肝癌的发生涉及多种重要危险因素。其中最重要的包括乙肝携带状态、慢性丙型肝炎病毒感染、遗传性血色病(HH),以及几乎任何原因导致的肝硬化。

  蔡院长建议,作为如乙肝病毒携带者、慢性丙肝病毒感染者、肝硬化、肝癌家族史、酗酒、肥胖、非酒精性脂肪肝等发生肝癌的高危人群,应每3到6个月接受针对性检查,不仅需要查肝功能、AFP(甲胎蛋白)等指标,还需要增加肝脏B超检查。

  “高风险患者接受全程管理非常重要,要强调规范化治疗,定期就诊,这样可以提高肝癌的早发现早诊断早治疗的机会。”蔡秀军院长说。

  那么,平时我们该如何保护好肝脏,预防肝癌的发生,蔡院长给出了五点预防肝癌的建议:

  3.饮食上吃得清淡一点,多吃蔬菜水果和粗纤维食物,不要吃得太精细,少吃动物脂肪和内脏。

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